TCD正常脑血管的检查和识别

作者:银河娱乐1331登录   来源:http://www.mr-han.com    栏目: 银河娱乐1331-com    日期:2019-10-10

  TCD正常脑血管的检查和识别_基础医学_医药卫生_专业资料。脑血管诊断标准

  第三章 TCD 正常脑血管的检查和识别 TCD(Transcranial Doppler)英文名称中 Transcranial 是“穿过颅骨”的意思,说明它的主要功能是穿过颅 骨检查颅内动脉,因此,中文称其为“经颅多普勒超声” 。其实,大多数生产 TCD 仪器的厂家在配置 2MNz 经颅多普勒探头同时, 也配置了 4MNz 或 8MNz 甚至频率更高的探头, 允许 TCD 机器检查颅外颈动脉和其 他表浅动脉多普勒信号。 那么,我们是否一定要同时检查颈部动脉呢?回答是肯定的。颅外血管的严重狭窄或闭塞将引起颅内血 管血流速度、搏动指数和血流方向的改变,如果不检测颅外血管而单纯只查颅内血管,就会因为缺乏颅外 血管资料,而无法正确评价所检测到的颅内血管的结果。因此,TCD 检查必须包括颅内和颅外血管。检查 顺序为先颅外后颅内,包括左右两侧(图 3-1-1) 。 第一节 颅外颈部动脉 TCD 检查方法和血管的识别 颅外动脉(Extracranial artery) :1.颈总动脉(Common carotid artery,CCA); 2.颈内动脉(Internal carotid artery,ICA);3 颈外动脉(External carotid artery,ECA);4 锁骨下动脉(Subclavian artery,SubA);5 椎动脉起始部 (Proximal segment of vertebral artery,Vapro.);6.椎动脉寰枢段或枕段 (Atlas segment of vertebral artery,Vaatlas) 。 除上述血管外,必要时还要检查:7.OA 分支滑车上动脉(Supratrochlear artery,StrA);8. ECA 分支枕动脉 (Occipital artery, OcA);9 颞浅动脉;10.颌内动脉以及桡动脉(Radio artery,RA)。 颅外脑供血动脉的定义应该是包括所有位于心脏与颅底间,向颅内供血的动脉及其分支。正常生理状态 下包括: 主动脉弓至 SubA 起源处的动脉段、 头臂干 (无名动脉) SubA 至 VA 起源处的起始部、 、 CCA、 ICAex 和 VA 颅外段。而在病理状态下,上述供应商的动脉某一条或数条出现严重狭窄或闭塞时,某些正常状态 下非脑供血动脉如 ECA、ECA 分支枕动脉、ECA 分支颌内动脉、OA 分支 StrA 及 SubA 分支甲状颈干等均 可能成为脑供血动脉,因此,颅外脑供血动脉中应包括正常生理状态和病理状态下的颈部动脉。颅外颈部 动脉包括颈动脉系统和锁骨下–椎动脉系统。 右侧 CCA 的约胸锁关节水平起源于无名动脉, 而左侧 CCA 起源于主动脉弓的最高点, 接近头臂干起源 处。有少数人双侧 CCA 起源于同侧头臂干。CCA 在颈静脉后内侧,沿气管和喉两旁上行,在甲状软骨上 缘水平分出颈内和颈外两主支。CCA 分叉水平具有明显的个体差异(1%在 C2 水平,16%在 C3 水平,66% 在 C5 水平,还有 1%在 C6 水平) 。通常颈动脉在其分叉处有轻微扩大,形成颈动脉球,ICAex 即起源于球 内,其血流很大程度上受到颈动脉球的调节。 ICA 的第一段走行于 ECA 的外侧或侧后方,其分叉的角度因年龄及血管长度而不同。有时可呈枝型大 烛台样。体形较瘦的患者其动脉分叉较明显,前外侧的血管接近表皮, ,在触诊时与动脉瘤相似。ICA 继续 朝颅底前行,再次靠近 ECA,在其进入颈动脉管前,多呈中央突出的曲线形。有些变异的 ICA 可起源中后 部,先走行于 ECA 正下方,然后恢复行走于 ECA 侧面至下颌下区。ICA 在进入颅内前不发出分支。 VA 是 SubA 发出的第一分支,也有直接起源于主动脉弓的,其中起源于左侧主动脉弓者约占 4%,而起 源于右侧者极少见。VA 从 SubA 中后部或其根部最高点起源后,继续向前上行至斜角肌,其行程略弯曲或 呈 S 型(第一段,V1) ,进入第六颈椎(90%)或偶见于第五颈椎(5%)的横突孔,然后沿颈椎横突孔近 乎垂直上行(第二段,V2) 。离开第二颈椎(枢椎)的横突孔后,VA 侧行或再次垂直上行于枢椎于寰椎之 间, 或在到达寰椎横突孔之间朝后弯曲 (约 45%) 离开寰椎横突孔后, 在寰椎椎体侧方朝后弯曲约 1cm, 。 VA 然后走行于寰椎后弓上的 VA 沟中央(第三段, “寰椎环” ,V3) 。此处 VA 发出肌支,与 ECA 枕支相吻合 (枕–椎吻合支) 。VA 的第四段(V4)自中后侧到达寰枕联合处,向前穿入寰枕后膜,进入硬脑膜和蛛网 膜下腔。 内径平均为 3.5mm(1.5~5mm).仅 25%的人群双侧 VA 管径近似相等,一般左侧 VA 管腔比右侧大, VA 不足 10%的人群可见 VA 管腔过小(发育不良). 一、检查位置和手法 检查时患者取平卧位,检查者在患者头顶后方,机器置于检查床左侧或右侧,机器屏幕向着检查者.检查右 侧颈部时右手持探头,检查左侧颈部时左手持探头,空出的另一只手可用来行压迫试验和固定患者头部, 用大拇指和其他四指尖握住探头全长,小指尖抵住探头前端的一部分,并接触到皮肤.检查时需在探头前 端向检测部位施加一定压力.小指尖抵住探头及接触到皮肤的作用;固定探头使其不易滑动,减轻探头压 迫皮肤造成的局部压力.手心稍微朝上(检查 CCA 远端、ICAex 和 ECA 时)或朝下(检查 CCA 近端时). 二、颈部动脉的识别 通过以下几种方法可以识别颈部动脉:探头位置、频谱形状、血流方向和对该被检动脉远端分支敲 击试验的反应. 1. 颈总动脉(CCA) 在胸锁乳肌内侧 CCA 搏动部位涂抹适量超声偶合剂,探头方向朝下首先检查 CCA 近端(靠近起始 ).检查手法如图 3-11-2A.检测到雪流信号后,向下轻轻滑动探头可以检测到 CCA 起始部,然后掉转探头使其 朝向头部,再向上轻轻滑动探头,检测 CCA 远端至颈动脉分叉处,完成 CCA 全长检测. CCA 血流方向与探 头方向有关,当探头方向朝下时,则检测到的血流频谱方向朝向探头;当探头方向朝向头部时,则检测到的血 流频谱方向背离探头.正常情况下 CCA 血流在整个心动周期都位于基线同一侧,不出现基线下方血流信号, 血流速度随年龄增长而降低. CCA 既有供用颅内又供用颅外血管,因此其血流频谱形态介于 ICAex 和 ECA 之间,搏动指数较 ECA 底但较 ICA 高. CCA 有可能与甲状腺上动脉(ECA 分支)或 VA 起始段混淆.甲状腺 上动脉品谱形态似 ICAex,舒张期血流速度相对较高,压迫甲状腺后血流速度明显下降可以证实。 以下两种 情况须与 VA 鉴别:①CCA 闭塞,在它 后方从外下向内上斜过的代偿性血流增快的 VA 有时会被误认为 是正常的 CCA;②ICAex 严重狭窄或闭塞,CCA 血流信号细小,有时也会将 VA 误认是 CCA。遇到上 述两种情况时的鉴别方法详见第六章介绍 CCA 闭塞和 ICAex 狭窄部分。 2.颈内动脉(ICA) 完成 CCA 全长检测后, 探头方向朝上继续向上移动即可检测到颈动脉分叉处、 ICA 和 ECA 起始部。 颈动脉分叉处 ICA 和 ECA 关系:ICA 位于后外侧,ECA 位于前内侧。因此,检查 ICAex 时探头角度稍 向后外侧倾斜,在甲状软骨至下颌角水平较易探及。检查 ICA 和 ECA 探头角度如图 3-1-3 所示。手持探 头方向朝上,角度向后外倾斜检查 ICAex,角度朝向前内检查 ECA。 ICA 血流方向朝向上,因此 TCD 检测到的屏谱方向背离探头。在 ICA 起始部打折时,该部位有可 能检测双向血流信号。由于 ICA 是颅内供血动脉,因此血流屏谱与颅内血管相似,表现为整个舒张期血 流速度高而收缩峰比较小。 声音较 CCA 和 ECA 清亮柔和。检查颈动脉要避免只检查一条血管的某一点, 不能 CCA、ICAex 各自检查一个点就算检查完毕。由于颈动脉分叉处是动脉粥样硬化性血管狭窄最好发 部位,因此一定要将探头从 CCA 向上移动逐渐延续到 ICA ex,才不致漏掉分叉处或 ICAex 的局限性狭 窄。ICAex 通常不易与其他血管混淆,但以下情况需注意与 VA 鉴别:ICA 闭塞时,容易将在 ICA 后方 行走代偿性增快的 VA 误认为正常 ICAex 。鉴别方法详见第六章第三节 ICA 闭塞诊断部分。 90%的正常个体 ICA 位于 ECA 的外侧或后外侧,检测时探头角度向后外侧倾斜,而约 10%正常个 体 ICA 位于内侧,此时探头角度向内侧倾斜。 用 2MHz 脉冲多普勒探头可以追踪检测 ICA 一直到颅底。检测功率降低至与检查眼窗时一样,探 头置于颚角水平,从 30mm 开始检测,获得血流信号后探头深度可逐渐加深到 40~60mm,并适当调整检 测角度。当检测到一定深度时血流信号的强度急剧下降,此点即 ICA 入颅处。这种检测方法对夹层动脉 瘤、 纤维肌营养不良造成的 ICA 狭窄的检出有帮助。 2MHz 探头检测 ICA 还有一个优点, 用 即颅底部 ICA 与探头超声束之间夹角相对小。当病人体位不好摆放较长的 4MHz 探头时,较短的 2MHz 探头也显示了 它的优势。 3.颈外动脉(ECA) 完成 CCA 全长检测后,探头方向朝上继续向上移动,探头角度向前内侧倾斜,在检测到 ICAex 的 同一水平可以检测到 ECA。ECA 主干从 CCA 发出后向上行,因此血流方向背离探头。ECA 供应相对高 阻力的颅外动脉, 因此呈高收缩期而低舒张期血流频谱, 具有嗖嗖的声调。 在颞弓上方耳前轻轻拍击 ECA 分支颞浅动脉或颌内动脉起始处,出现明显而深大的锯齿样振动波可以证实该血管为 ECA。而 ICAex 在 上述试验中不出现振动波或仅在包络线附近出现很浅的锯齿波。ECA 在颈部有数条分支:如甲状腺上动 脉、舌动脉、面动脉和枕动脉等、有时可检测到血流方向背离探头的 ECA 分支血管;ECA 远端分支有 颌内动脉和颞浅动脉。通常不专门去检查这些血管,在需要协助判断颈内、颈外、椎和锁骨下等大血管 是否有闭塞性病变或估价侧支循环建立情况时,上述的某些血管可能会用到。枕动脉检查方法详见下文, 其他 ECA 分支检查方法不一一介绍。 4.锁骨下动脉(SubA) 患者头稍向对侧扭转,使锁骨上窝暴露更清楚,探头朝下置于其上,超声束方向指向心脏,可以检 测到血流方向朝向探头的 SubA 起始段,如图 3-1-4 所示。左侧 SubA 起自主动脉弓,其起始部位较深, 探头要更靠内下,右侧 SubA 起自无名动脉,位置相对较浅,探头要稍稍往上提。 正常 SubA 是典型的外周血流频谱形态,收缩期高尖,舒张早期血流方向,搏动指数很高,声音听 起来有点类似 ECA 的嗖嗖声。SubA 不容易与其他动脉混淆,并且进行以下确认试验:①拍击同侧肘动 脉时出现振动波; ②压迫同侧肘动脉或握拳时, SubA 收缩期血流速度降低, 舒张早期反向血流速度更深。 检测到右 SubA 后探头继续向内向深处倾斜, 可以检测到无名动脉。 无名动脉的血流频谱形态与 SubA 不 同,由于它的血流除供应远端肢体的 SubA 之外,尚供应 CCA,因此其血流频谱基底较宽,舒张期血流 总是在基线上方,不出现舒张早期反向血流。将探头稍向外移,并将角度朝向肩部,可以检测到方向背 离探头的 SubA 远端血流信号。 5.椎动脉起始部(Vapro) VA 由 SubA 发出,可以在锁骨上窝探测到 VA 起始段。检查 VA 起始段有两种方法:①在检测到 SubA 起始段后将探头稍向内上提起(探头在皮肤上的位置不变) ,可以检测到 VA 起始段;②在探头方 向朝下检测到 CCA 后再将探头角度稍向后向外转动,可以检测到起始至入横突孔前 VA。图 3-1-5 为 VA 起始部示意图。 在锁骨上窝根据不同的探头角度可以检测到 CCA、甲状腺下动脉、VA 起始段和 SubA 起始段,因 此,在锁骨上窝识别 VA 的难度有时很大。通常情况下先用第一种方法探测,由于探头是从 SubA 直接移 过来,不易漏掉起始部位的狭窄,但 CCA 与 VA 很接近,当 VA 或 CCA 闭塞时,容易混淆两条血管, 或者 VA 与周围 SubA 的其他分支难以鉴别时,可以通过第二种方法帮助识别。VA 供应颅内血管,因此 其血流频谱形态类似 ICAex。但仅根据血流频谱形态识别 VA 有时也很有困难,如存在 VA 先天发育不良 或远端闭塞等情况时。 VA 起始部血流方向多数情况下朝向探头,但有时打折也可以双向,寰椎环反复敲击试验可以帮助 识别该血管。反复敲击寰椎环方法:同侧手在锁骨上窝检测到 VA 起始段,另一只手的食指和中指稍稍 弯曲,在乳突尖稍靠后方敲击此处的寰椎环,VA 起始段血流频谱出现锯齿样振动波,证实该血管为 VA。 如果患者该部位肌肉很发达或寰椎环位置较深,敲击该部位后 VA 起始部振动波可能不明显。需要注意 的是,在敲击寰椎环部位时,也同时敲击了枕动脉,因此,不明显的振动波反应也可以在 CCA 观察到。 如果比较 CCA 和 VA 起始部位对寰椎环敲击试验的反应,有助于鉴别上述血管。

上一篇:没有了       下一篇:我去做过白带检查和培养都没有查检出来是什么炎症